Chirurginnen und Chirurgen haben bei Eingriffen am Herzen die Wahl zwischen verschiedenen Vorgehensweisen. Der operative Zugang zum Brustkorb (Thorax) wird fachlich als Thorakotomie bezeichnet und entweder offen oder minimalinvasiv durchgeführt. Durch das Voranschreiten medizinisch-technischer Innovationen, zum Beispiel im Bereich der Robotik, können Forschende fortlaufend neue und schonendere Methoden entwickeln.
Der konventionelle Zugang zum Herzen erfolgt bei der medianen Sternotomie. Dabei wird das Sternum (Brustbein) längs durchtrennt und für die Zeit der Operation mechanisch gespreizt. Dieser offene Eingriff bietet einen sehr guten Zugang zu allen Organen des Brustkorbes, wodurch eine umfassende Visualisierung der vorliegenden Problematik möglich ist. Gegen Ende der Operation schließt der Chirurg oder die Chirurgin das Sternum passgenau und stabilisiert es mit speziellen Drähten. So kann das Brustbein postoperativ nach ca. zwei bis drei Monaten wieder vollständig zusammenwachsen.
In der Regel ist dieser Heilungsprozess in den meisten Fällen nicht schmerzhaft. Trotzdem ist es wichtig, den Brustkorb in den folgenden drei Monaten nicht stark zu belasten. Schwere Gewichte heben oder Sportarten wie Rudern sind in dieser Zeit unbedingt zu Vermeiden. Außerdem gelten in den ersten sechs Wochen nach der Operation zusätzliche Verhaltensregeln, die unbedingt eingehalten werden müssen: Patientinnen und Patienten sollten möglichst nur auf dem Rücken schlafen, die Arme nicht über 90 Grad heben und sich nicht auf diesen abstützen. Darüber hinaus sollten sie den Körper nur „am Stück“ drehen, das heißt Schultern und Becken gleichzeitig.
Trotz der bereits aufgeführten Vorteile ist die mediane Sternotomie auch mit Risiken verbunden: Neben möglichen Wundinfektionen kann auch die Knochenheilung gestört verlaufen, wodurch das Sternum instabil bleibt. Eine gestörte Blutgerinnung kann während der OP zu hohem Blutverlust führen. Hinsichtlich kosmetischer Folgen verbleibt zudem eine große Narbe im Brustbereich.
Minimalinvasive Alternativen auf dem Vormarsch
Aus diesen Gründen gewinnen bei der Thorakotomie minimalinvasive Alternativen mehr und mehr an Beliebtheit. Minimalinvasiv bedeutet, dass während des Eingriffs mit möglichst kleinen Öffnungen gearbeitet wird, die dementsprechend geringe Verletzungen verursachen. Infolgedessen ist der Heilungsprozess kürzer und Patienten sind früher wieder mobil, sodass sie schneller beginnen können, rehabilitierende Maßnahmen umzusetzen. Die oben genannten Risiken der mediane Sternotomie sind stark verringert oder entfallen gänzlich. Außerdem verläuft die Narbenbildung wesentlich unauffälliger.
Ähnlich zur Sternotomie nutzen Chirurginnen und Chirurgen für den Ersatz der Aortenklappe oftmals eine Ministernotomie. Dabei wird lediglich ein Teil des Sternums, meist das obere Drittel, durchtrennt. So bleibt das Brustbein größtenteils stabil und verheilt unkomplizierter. Wie bei der konventionellen Sternotomie kommt hierbei meist eine Herz-Lungen-Maschine (HLM) zum Einsatz, die während der Operation die Funktion von Herz und Lunge aufrechterhält.
Eine weitere minimalinvasive Alternative stellt die Minithorakotomie dar. Sie wird je nach Operationsziel wahlweise auf der linken oder rechten Brustseite durchgeführt und beinhaltet einen Einschnitt unterhalb der Brustwarze. Die entstehende Öffnung wird mithilfe von Klebestreifen gespreizt, sodass der Rippenthorax unbeschädigt bleibt.
Die Minithorakotomie rechts kommt bei Operationen an der Mitralklappe, der Trikuspidalklappe und am Vorhofseptum sowie für Operationen gegen Rhythmusstörungen zum Einsatz. Damit das Herz von rechts zugänglich ist, muss der rechte Lungenflügel kontrolliert kollabieren. Anschließend führt der Chirurg oder die Chirurgin durch kleine Stichinzisionen alle benötigten Instrumente ein, dazu zählen zum Beispiel Haltefäden oder Aorta-Klemmen. Zusätzlich wird auf demselben Weg ein lediglich 5,5 mm breites Videoskop eingeführt, welches das Arbeitsgebiet beleuchtet und mittels Kamera auf einen Bildschirm im OP-Saal überträgt. Die Minithorakotomie links können Chirurginnen und Chirurgen entweder mit oder ohne Videoskop durchführen. Sie wird hauptsächlich für MIDCAB-Eingriffe (minimally invasiv direct coronary artery bypass grafting) genutzt, als Alternative zur konventionellen Bypass-Operation.
Diese schonenderen Methoden sind allerdings nicht für jeden Eingriff geeignet. Vor allem bei komplizierten Operationen, Notfall-Operationen, starkem Übergewicht des Patienten oder diversen Begleiterkrankungen der Lunge oder des Herzens sind minimalinvasive Zugänge ausgeschlossen. Die individuellen Möglichkeiten sollten betroffene Personen vor der Operation mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin absprechen.
PS: Die sogenannte Clamshell-Thorakotomie gehört selbst nicht zu den minimalinvasiven Thorakotomien. Allerdings kombinieren Chirurgen hier zwei Minithorakotomien, um den Thorax anschließend vollständig zu öffnen. Vorab wird das Sternum quer durchtrennt, sodass die Öffnung des Brustkorbs genau entgegengesetzt der Sternotomie erfolgt.
